取替えない・捨てない・壊さないを可能にするリペアサービス

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貴社名

(例:株式会社 リペア)
お名前(ご担当者様)
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(例:補修 太郎)
お名前(フリガナ)

(例:ホシュウ タロウ)
メールアドレス
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(例:xxxxx@xyz.jp)
郵便番号

(例:123-4567)
都道府県

(例:東京都)
市区町村以下

(例:渋谷区道玄坂1-1-1 リペアマンション 101号)
お電話番号

(例:03-1234-5678.090-1234-5678)
施工先住所

(例:東京都新宿区西新宿1-1-3 補修ハウス 101号
※上記住所と異なる場合はご記入ください)
住居状況(ハウスリペアの場合)
(必須)
現在入居前(新築)
現在入居中(退去予定なし)
現在入居中(退去予定あり)
現在退去後(空室)
その他(ハウスリペア以外の方はこちらを選択)
(※複数選択可)
内容詳細
(必須)
※2500 文字以内でお願いします

(※お問い合わせ内容を出来るだけ詳しくご記入ください
(傷の内容や箇所など))
画像添付
(必須)
あり(※より的確なご返事が可能です
なし
(画像ありの場合は件名にお名前をご記入の上
info@greenworks-repair.jpへ添付してメールを送信してください)

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。